QUALE FUTURO PER LA PROFESSIONE?

In una sua storica canzone Francesco de Gregori, parlando della grande epopea americana, fa dire al protagonista Bufalo Bill: ‘La locomotiva ha la strada segnata, il bufalo può scartare di lato e cadere, questo decise la sorte del bufalo, l’avvenire dei miei baffi e il mio mestiere’.

Mi appare suggestivo come questa strofa riferita al grande cambiamento apportato dalla macchina a vapore al  futuro degli Stati Uniti d’America possa avere attinenza con il cambiamento che stiamo vedendo nella nostra professione.

Ormai  ‘c’è bisogno di medici’ è un’affermazione comune, ma credo che il problema non sia solo quantitativo ma anche, e soprattutto, qualitativo. Stiamo vivendo un cambiamento epocale nella frontiera della conoscenza e competenza medica, che inciderà sulle pratiche e sulle etiche.

Vado direttamente alle conclusioni. Dobbiamo sfruttare a nostro vantaggio l’apporto che può dare l’intelligenza artificiale alla nostra professione, correttamente considerandola un amplificatore e non un antagonista. Sbaglia

secondo me chi pensa all’uso delle tecnologie come un qualcosa di alternativo e sostitutivo. È invece un qualcosa che può amplificare e potenziare “la sorte del bufalo”.

Oggi si dice che la tecnologia e l’intelligenza artificiale possono spazzar via il modello tradizionale di medico. Sicuramente lo vanno a condizionare, però la tecnologia non va vista come un potenziale nemico, bensì come uno strumento che ci permette di andare dove non avremmo potuto pensare di arrivare.

Intercetta il bisogno di nuove generazioni di pazienti e mi suggerisce l’immagine metaforica del passaggio dall’immersione in apnea a quella con le bombole. E’ chiaro che con la tecnologia alle spalle possiamo andare in profondità meglio che in apnea, come altrettanto chiaro è che se vogliamo essere soltanto veloci nel raggiungere la profondità basterebbe lasciare le bombole andare a fondo da sole, ma ciò non ci permetterà di applicare la finalità propria dell’immersione, cioè esplorare. Quindi vedo la tecnologia, la digitalizzazione, l’intelligenza artificiale, come delle bombole che amplificano la nostra capacità di esplorare, ma è necessario imparare ad usarle bene, altrimenti possono essere anche pericolose.

L’intelligenza non è soltanto un algoritmo, l’intelligenza è anche creatività. Non sarà l’intelligenza artificiale a fare estinguere il radiologo – si sente spesso dire- sarà il radiologo, che usa l’intelligenza artificiale, a farlo.

Che cosa è la telemedicina? Io la chiamo teletutto, è un insieme di tecnologie, di metodi, di strumenti impiegati per fare diagnosi, cure, prevenzione secondaria, assistenza, riabilitazione e monitoraggio a distanza, utilizzando l’ICT, la tecnologia dell’informazione e della comunicazione. Usando una classificazione del Ministero della Salute, la Telemedicina si divide in  Telemedicina specialistica, cioè la tele visita a distanza, in presenza ovviamente del paziente e la tele consulenza che può avvenire anche in assenza del paziente. In Telemedicina di base, non legata allo specialismo, ma al mantenimento della salute, tele salute, tutto quello che entra nella relazione tra il medico e il paziente. E in Telemedicina sociale dì monitoraggio, forma di supporto e di controllo, utilizzabile anche da non sanitari. Queste sono delle divisioni importanti che poi possono arrivare ai loro estremi, fino alla telechirurgia a distanza, fino alla teledialisi.

Tutto molto promettente ma qual è  lo stato dell’arte? Giorgio Gaber diceva: ‘se potessi mangiare una idea avrei fatto la mia rivoluzione’. Cosa manca per rendere mangiabile la telemedicina? Intanto manca una infrastruttura di supporto diffusa, l’Italia ha problemi di connessione sia per rete fissa che per rete mobile, che oggi può diventare un ulteriore elemento di diseguaglianza in tema di salute digitale se non si trovano finanziamenti per le infrastrutture indispensabili, come banda ultra larga, torri, fibra.

Inoltre non tutto della telemedicina, così come oggi viene raccontata, ha prove scientifiche di efficacia; in ogni caso ci vorrà formazione sull’utilizzo di questa tecnologia, sia per gli strumenti che per i software e una collaborazione operativa tra i tecnici e i clinici non così automatica come si potrebbe pensare.

In Italia la spesa per il digitale sta crescendo, nel 2021 è aumentata, nonostante la crisi, di un ottavo rispetto al 2020, il 95% dei medici di famiglia vede come grande opportunità l’insieme dei servizi di telemedicina, però solo il 30% ne ha usufruito.

Ci sono poi problemi importanti di privacy se per telemedicina intendiamo erroneamente la messaggistica  o le comunicazioni via social, molto usate dalla popolazione per riferirsi a medici ed operatori sanitari.

Che prospettive per la nostra classica ars medica?

Due immagini in antitesi: da un lato la vecchia raffigurazione del medico rinascimentale che premurosamente tiene il polso della paziente esprimendo vicinanza, tecnica e ragionamento. Dall’altro lato Watson, che non è il fido attendente di Sherlock Holmes, ma il nome di un programma di algoritmi per diagnosi medica dedicato al primo amministratore  delegato di IBM.

Oggi i nipotini artificiali di Watson battono regolarmente i medici in termini di capacità ed accuratezza diagnostica, ma si potrà far completo affidamento sugli algoritmi artificiali senza una supervisione umana? Gli algoritmi di per se sono meglio degli umani? Oggi ci sono sempre più evidenze che è l’integrazione dei due saperi, delle due competenze, delle due visioni che permette il massimo del risultato possibile perché ovviamente negli algoritmi, se ci sono degli errori in ingresso, dei bias, come si dice, questi errori possono essere amplificati.

I ricercatori di Google AI Healthcare hanno sviluppato l’algoritmo LYNA (Lymph Node Assistant) che identifica i tumori metastatici del cancro al seno dalle biopsie dei linfonodi. L’algoritmo trova regioni sospette nei campioni bioptici esaminati. Due database hanno usato questo sistema per i test ed entrambi hanno mostrato che il sistema può identificare correttamente un campione come canceroso o non canceroso il 99% delle volte. Questa capacità di amplificazione ha permesso di dimezzare il tempo medio di revisione dei vetrini quando è stato usato dai medici insieme alla loro analisi dei campioni di tessuto.

Questa è il risultato quando, per restare in metafora, ci si immerge con le bombole. In pratica si auspica l’integrazione delle differenti competenze per ridurre l’errore determinato dai rispettivi limiti. Gli algoritmi e l’intelligenza artificiale possono essere usati in compiti clinici di base, dove è necessaria una grandissima potenza di calcolo per esaminare data base sterminati, favorendo tra l’altro l’auto apprendimento del “Deep Learning” basato sull’assetto a reti neurali. Ciononostante l’intelligenza artificiale non sostituirà mai l’essere umano quando ci sarà da fare un’operazione chirurgica complessa o quando ci sarà bisogno di fare delle scelte basate su informazioni non computabili.

Il bene che proviamo per un figlio può essere descritto da un algoritmo intelligente? Sfruttando la miglior definizione dei fenomeni della realtà grazie all’intelligenza artificiale, potremo mai spiegare questo “voler bene” con l’approccio deterministico di combinazioni di atomi, molecole,cellule, potenziali elettrochimici? C’è qualcosa di più che differenzia l’intelligenza umana dall’intelligenza artificiale.

Il lavoro medico, torniamo a questo, vado per flash. Sapere, saper fare, saper essere, quindi l’insieme delle conoscenze, delle competenze, delle abilità, delle attitudini nella relazione. Le prove di efficacia, la frontiera sempre in progressione della conoscenza, le evidenze scientifiche che ovviamente per definizione verranno abbandonate quando delle prove dimostreranno che non sono più attuali. L’intelligenza applicativa, la capacità di mettere in relazione logica, l’ideazione astrattiva con la quale poi si interconnettono le realtà per cercare di trovare le soluzioni ottimali, qui ed ora, la relazione interpersonale come fondamentale, il tempo di relazione che si fa tempo di cura.

Ho voluto sintetizzare l’ars medica in tre parole che ho esteso anche al programma della Fondazione Enpam:  Ascoltare, Capire, Scegliere.

Ascoltare con i cinque sensi, non soltanto per udire, non soltanto per vedere, ma per cercare di capire, di comprendere, di entrare nel problema per dargli specifica e appropriata soluzione. Capire come intelligere, l’espressione dell’intelligenza non riducibile a un semplice algoritmo umano ma alla caratteristica del libero arbitrio, il significante della coscienza, presupposto indispensabile della scelta quando dall’aver capito andiamo a scegliere la soluzione e nella scelta vogliamo  e dobbiamo essere liberi di applicare non solo il concetto di scienza ma anche di coscienza, una questione che come medici conosciamo bene e che ci differenzia dall’ automatismo della macchina. La coscienza è al tempo stesso consapevolezza di sé nel mondo da un lato, e auto consapevolezza nel giudizio morale che diamo su noi stessi, sulle nostre azioni, sul valore del nostro fare. Difficilmente riducibile ad altri sottoelementi, men che meno ad algoritmi, il libero arbitrio è la capacità di scegliere in libertà, liberamente, sia nel giudicare, nel farsi un giudizio, nel capire, sia nell’operare la scelta. E qui arriviamo al punto della creatività nello scegliere.

La creatività è la capacità tutta umana di approcciare ed integrare relazioni, attinenze, esperienze, metterle insieme per dare soluzioni ai problemi, però con criterio di rilevanza e di innovatività, interconnettendo le precedenti esperienze con le esperienze attuali. Quindi la nostra intelligenza è creativa, non è solo basata su algoritmi, anche se con degli algoritmi potenti la possiamo migliorare.

E qui entriamo nel concetto dell’etica, concetto propriamente umano, che  si approccia al bene e al male in tutti i suoi campi, in tutte le sue declinazioni. E’ un concetto logico che riguarda la scienza, riguarda l’evidenza, la filosofia, riguarda la cultura. Implica ponderare, ragionare, capire, dopo aver osservato e ascoltato ed implica scegliere con l’approccio del senso buono dell’opzione, il buonsenso secondo momento e secondo situazione. È qui che l’etica si fa strumento della scelta logica che come medici dobbiamo perseguire.

Concludo utilizzando le parole di Luciano Floridi. “Con l’intelligenza artificiale se facciamo degli errori gravi potrebbero essere irreparabili. Specie se abbiamo immesso degli errori all’ingresso. In ogni caso bisogna sapere che questa è una tecnologia buona, che fa cose al posto nostro, meglio di noi, e che noi faremmo con costi più alti. Bisogna usarla in maniera intelligente”

Con l’intelligenza umana, aggiungo io.

Di  Alberto Oliveti (Presidente AdEPP e Enpam)